2011/10/24

ANTIMICROBIANOS


“O jovem médico começa a vida com vinte drogas para uma doença, 
já o velho médico termina sua vida com uma única droga para vinte doenças”.William Osler (1903)

INTRODUÇÃO
Os antimicrobianos são drogas que têm a capacidade de inibir o crescimento de microorganismos, indicadas, portanto, apenas para o tratamento de infecções microbianas sensíveis.
Dois importantes conceitos devem ser lembrados ao se considerar o uso dos antimicrobianos:
Espectro de ação é o percentual de espécies sensíveis (número de espécies/ isolados sensíveis);
Potência ou concentração inibitória mínima (MIC, MIC50, MIC90) é a concentração de antimicrobiano necessária para inibir o crescimento bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a potência e, quanto maior a potência, maior a dificuldade da bactéria em desenvolver resistência.
Estes conceitos devem sempre ser exercitados na prática clínica diária. Quando se conhece a etiologia da doença, deve-se prescrever sempre drogas de menor espectro e maior potência. A meningococcemia, por exemplo, é uma infecção muito grave, entretanto, não há necessidade de ampliar o espectro antimicrobiano, mas intensificar sua potência, utilizando a penicilina G cristalina por via parenteral e em doses altas. Nos casos de sepse grave, sem definição etiológica, por outro lado, deve-se ampliar o espectro, procurando atingir os microorganismos mais prováveis.
Os antimicrobianos podem ser classificados de várias maneiras, considerando seu espectro de ação, o tipo de atividade antimicrobiana, o grupo químico ao qual pertencem e o mecanismo de ação.

CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS
VARIÁVEL
CLASSIFICAÇÃO
EXEMPLO
ESPECTRO DE AÇÃO
AntifúngicosAnfotericina B
AnaerobicidasMetronidazol
Gram-positivosOxacilina
Gram-negativosAminoglicosídeo
Amplo espectroCeftriaxona
ATIVIDADE ANTIBACTERIANA
BactericidaQuinolona
BacteriostáticoMacrolídeo
GRUPO QUÍMICO
AminoácidosBetalactâmico
AçúcaresAminoglicosídeo
Acetatos/propionatosTetraciclina
QuimioterápicosSulfa
MECANISMO DE AÇÃO
Síntese da parede celularBeta-lactâmico
Permeabilidade de membranaAnfotericina B
Síntese protéicaAminoglicosídeo
Ácidos nucléicosQuinolona
O uso de antimicrobianos exerce sempre um efeito de pressão seletiva sobre os microorganismos envolvidos, de modo a causar dois efeitos possíveis:
Eliminação dos patógenos sensíveis e recolonização por cepas resistentes, não formando vazio ecológico;
Indução de resistência nos patógenos envolvidos e remanescentes.
PRINCÍPIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA
INDICAÇÃO
A indicação de um antimicrobiano está condicionada ao diagnóstico de uma infecção cuja etiologia seja sensível aos antimicrobianos. Infecções virais, por exemplo, não respondem ao tratamento com antimicrobianos. Febre não é sinônimo de infecção: doenças não-infecciosas como linfoma e colagenoses podem manifestar febre sem a presença de uma infecção. Anamnese e exame físico detalhados são usualmente suficientes para o diagnóstico clínico de um processo infeccioso. A história epidemiológica tem importância fundamental e muitas vezes define a etiologia.
IDENTIFICAÇÃO DE POSSÍVEIS PORTAS DE ENTRADA
FOCO PRIMÁRIO
ETIOLOGIA MAIS FREQUENTE
Ouvido e seios da facePneumococo, Haemophilus, S. aureus, Moraxella catharralis
Foliculite, celulite, abscesso muscularS. aureus
Endocardite infecciosaStreptococcus viridans, enterococo
Endocardite em toxicômanoS. Aureus, S. Epidermidis
Trato genital femininoStreptococcus sp. , anaeróbios (Bacterioides), enterobactérias
Presença de próteses e cateteres vascularesS. aureus, S. epidermidis
Gangrena gasosaClostridium sp.
Grande gueimadoS. aureus, Pseudomonas sp., E. coli
Vias biliares e trato gastrintestinalEnterobactérias, anaeróbios
Perfuração de alça intestinalEnterobactérias, Pseudomonas sp., anaeróbios
Trato urinárioE. coli, enterobactérias
Necrose e úlceras em diabéticosAnaeróbios, S. aureus, Streptococcus sp., enterobactérias
Neutropênico febrilS. aureus, S. epidermidis, enterobactérias, Pseudomonas sp.
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO PARA CULTURA
Coletar os materiais biológicos (sangue, urina, fezes, secreções, escarro, líquido ascítico/pleural, líquor), de acordo com o diagnóstico clínico de cada caso, para tentar isolar os germes envolvidos no processo infeccioso e verificar sua sensibilidade, principalmente nos casos sem definição diagnóstica.
ESCOLHA EMPÍRICA DO ANTIMICROBIANO
Como no primeiro atendimento usualmente não se conhece, com certeza, a etiologia, a escolha do antimicrobiano deve procurar sempre responder sempre as seguintes questões:
  • Trata-se realmente de uma infecção?
  • É uma infecção comunitária ou hospitalar?
  • Qual o foco?
  • Qual a faixa etária do paciente?
  • Quais as condições predisponentes?
  • Qual a gravidade da infecção?
  • Como estão as funções hepática e renal?
  • Em paciente do sexo feminino, verificar gravidez.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA EVOLUÇÃO DO QUADRO INFECCIOSO
A boa escolha da terapia resulta na melhora do quadro clínico. A avaliação deve procurar observar a evolução da intensidade dos sinais e sintomas e o aparecimento de novos focos.
AJUSTE DA TERAPIA DE ACORDO COM A CULTURA E ANTIBIOGRAMA
Lembrar que o antibiograma é um exame in vitro. A análise deve sempre considerar a evolução do quadro clínico. Os casos de evolução desfavorável devem ter no antibiograma uma orientação para redirecionamento da terapia.
CARACTERÍSTICAS DO ANTIMICROBIANO IDEAL
  • Ação bactericida;
  • Espectro o mais específico possível;
  • Menor MIC;
  • Maior nível no local da infecção;
  • Melhor comodidade posológica;
  • Compatível com o estado clínico do paciente;
  • Menos tóxico;
  • Mais barato.
POSOLOGIA
As doses devem ser adequadas de acordo com a gravidade do caso. Casos mais leves devem ser medicados com doses mais baixas e por via oral. Os casos mais graves devem ser tratados com doses mais elevadas e por via intravenosa. Em presença de hipotensão ou hipoperfusão tecidual, não fazer administração intramuscular. Do ponto de vista técnico pode-se afirmar que o tratamento das infecções deve ser feito com doses que atinjam níveis maiores de concentração inibitória mínima (MIC50). Nos casos graves as doses devem atingir níveis maiores que a concentração bactericida mínima (MIC90). De um modo geral, estes antimicrobianos devem ser mantidos por dois a três dias após terem cessado todos os sintomas.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
São situações em que a prescrição dos antimicrobianos deve ser adaptada às condições do paciente, como na insuficiência renal, insuficiência hepática, interação com outras drogas, gestação, lactação, recém-nascidos ou idosos.
AJUSTE DO ANTIMICROBIANO NA INSUFICIÊNCIA RENAL
O ajuste pode ser feito de duas formas: diminuindo-se as doses do medicamento ou aumentando o intervalo entre as doses. Em ambos os casos o clearance de creatinina estimado é o parâmetro que deve ser utilizado para cálculo do ajuste.
CÁLCULO DO CLEARANCE DE CREATININA ESTIMADO
Clearence de Creatinina (ml/min) = (140-idade) x (Peso)/Creatinina sérica x 72
Obs.: Se mulher, multiplicar o resultado por 0,85
Utilizando-se a dose fracionada de aminoglicosídeo, empiricamente, pode ser calculado o intervalo entre as semanas. Este cálculo é feito multiplicando-se o valor da creatinina sérica por uma constante para se calcular o intervalo das doses:
Gentamicina = Creatinina sérica multiplicada por 8
Amicacina = Creatinina sérica multiplicada por 9
Clearence Creatinina(ml/min)
GENTAMICINA(Dose 24 horas)
AMICACINA
(Dose 24 horas)
>50
3-5 mg/kg
15 mg/kg
30 a 50
2,5 - 3 mg/kg
9 - 12 mg/kg
10 a 30
1 - 1,5 mg/kg
4 - 9 mg/kg
<10
0,5 - 1 mg/kg
2 - 4 mg/kg

FATORES DE RISCO DE NEFROTOXICIDADE DOS AMINOGLICOSÍDEOS
AUMENTAM O RISCO
DIMINUEM O RISCO
Relacionados ao paciente:
Idade avançada, nefropatia, depleção de volume, hipotensão arterial, disfunção hepática
Relacionados ao paciente:
Jovens, função renal e hepática normais, normovolêmicos
Relacionados à droga:
Uso recente de aminoglicosídeos, doses elevadas, tratamento prolongado, intervalos curtos
Relacionados à droga:
Sem uso recente de aminoglicosídeos, doses normais ou ajustadas, tratamento curto, dose única diária
Outras drogas concomitantes:
Vancomicina, Anfotericina B, Furosemida, Clindamicina
Outras drogas concomitantes:
Associação com Beta-lactâmicos
CRITÉRIOS PARA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS
Em situações especiais, torna-se necessária a associação de dois ou mais antimicrobianos a fim de se obter ação sinérgica entre os mesmos, ampliação do espectro de ação ou ainda melhor proteção de pacientes com imunodepressão. As drogas a serem associadas devem ter, preferencialmente, as seguintes características: ação bactericida, mecanismo de ação diferente, espectro específico e menor custo.
LEITURA SUGERIDA
1. TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3a ed. São Paulo: Editora atheneu, 2001. 1. MONTE, R. L.; VICTORIA, M. B. Manual de rotina para coleta microbiológica. Manaus: Gráfica Máxima, 2002.
2. PATTERSON, J. E. Extended spectrum beta-lactamases: A therapeutic dilemma. Pediatr Infect Dis J, v. 21, n. 10, p.957-9, 2002.
3. BAUGHMAN, R. P. Antibiotic resistance in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care, v. 8, n. 5, p.430-4, 2002.
4. PARADISI, F.; CORTI, G.; SBARAGLI, S., et al. Effect of antibiotic pretreatment on resistance. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.240-5, 2002.
5. LARSON, L. L.; RAMPHAL, R. Extended-spectrum beta-lactamases. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.189-94, 2002.
6. ACAR, J. F. Resistance mechanisms. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.184-8, 2002.
7. GOULD, I. M. Antibiotic policies and control of resistance. Curr Opin Infect Dis, v. 15, n. 4, p.395-400, 2002.
8. ANDES, D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infections. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 2, p.165-72, 2001.
ANTIMICROBIANOS DE USO CLÍNICO
DROGAS
APRESENTAÇÃO
POSOLOGIA
INTERVALO
PARA-EFEITOS
AmicacinaAmp. 2ml (50mg/ml)AD: 1g/dia1x/dia ou 8/8hInsuficiência renal (ajuste)
Ototoxicidade
Amp. 2ml (250mg)15 mg/kd/dia
AmpicilinaFr.amp 500mg e 1000mgAD: 1-2g/dose6/6h ou 4/4hHipersensibilidade
Caps. 500mg e 1000mgVO: 50-100 mg/kg/dia
Susp. 60ml (50mg/ml)IV: 100-300 mg/kg/dia
Ampicilina + SulbactamFr. 1,5g e 3gAD: 1,5-3g/doseVO: 12/12hHipersensibilidade
Comps. 375mg (Sulfamicilina)100-300mg/kg/diaIM ou IV: 6/6h
AmoxicilinaCáps. 250mg e 500mgAD: 500mg-1g/dose12/12h ou 8/8hHipersensibilidade
Susp. 60ml (25mg/ml)30-50mg/kg/dia
AzitromicinaComps. 250mg, 500mg e 1gAD: 250-500mg/diaDose única diáriaIntolerância digestiva
Fr. 500mgVO: 5-20 mg/kg/dia
IV: 10mg/kg/dia
Anfotericina BFr.-amp. 50mg0,25-1mg/kg/dia (máximo 500mg/dia)Dose única diáriaFlebite, febre, hipopotassemia, nefro e cardiotoxicidade
CefalexinaCáps. 250mg e 500mgAD: 500mg-1g/dose6/6hHipersensibilidade
Susp. 60ml (25mg/ml)30-40 mg/kg/dia
CefalotinaFr.-amp. 1gAD: 1-2g/dose6/6h ou 4/4hHipersensibilidade
50-200 mg/kg/dia
CefepimeFr.-amp. 1 e 2gAD: 1-2g/dose12/12h ou 8/8hHipersansibilidade
150mg/kg/dia
CeftazidimaFr.-amp. 1gAD: 1-2g/dose8/8h ou 6/6hHipersensibilidade
50-200 mg/kg/dia
CeftriaxonaFr.-amp. 500mg e 1gAD: 1-2g/dose1x/dia ou 12/12hHipersensibilidade
50-100 mg/kg/dia
CetoconazolComps. 200mgAD: 200-400mg/doseDose única diáriaIntolerância digestiva
5-10 mg/kg/dia
CiprofloxacinaFr.-amp. 100ml (2mg/ml)VO: 250-750mg12/12hNeurotoxicidade
Comps. 250mg e 500mgIV: 200-400mg
ClaritromicinaComps. 500mgAD: 500mg/dose12/12hIntolerância digestiva
Amp. 500mgVO: 15-30mg/kg/dia
IV: 15mg/kg/dia
ClindamicinaFr.-amp. 2ml (150mg/ml)AD: 300-600mg/dose8/8h ou 6/6hDiarréia
Cáps. 150mg e 300mgVO: 15-30mg/kg/dia
IV: 20-40mg/kg/dia
CloranfenicolFr.-amp. 1gAD: 250mg-1g/dose6/6hAnemia aplástica
Comps. 250mgVO ou IV: 50-100mg/kg/dia
Susp. 60ml (25mg/ml)
EritromicinaComps. 250mgAD: 250mg-1g/dose6/6hIntolerância digestiva
Susp. 60ml (25mg/ml)VO: 30-40mg/kg/dia
GatifloxacinaComps. 400mgVO ou IV: 400mg/diaDose única diáriaNeurotoxicidade
Fr. 400mg
GentamicinaAmp. 1ml (20mg/ml)AD: 240mg/dia1x/dia ou 8/8hInsuficiência renal
Amp. 2ml (40mg/ml)3-5 mg/kg/diaOtotoxicidade
Imipenem + CilastatinaFr.-amp. 500mgAD: 500mg-1g/dose6/6hHipersensibilidade
30-60mg/kg/diaNeurotoxicidade
MetronidazolFr. 100ml (5mg/ml)AD: 250-750mg/dose8/8h ou 6/6hNeuropatia
Comps. 250mg e 400mgVO: 10-40mg/kg/diaIntolerância digestiva
Susp. 100ml (40mg/ml)IV: 20-40mg/kg/dia
NistatinaSusp. 40ml (100.000UI)100.000-500.000 UI6/6h ou 4/4h
OxacilinaFr.-amp. 500mgAD: 1-2g/dose6/6h ou 4/4hHipersensibilidade
50-200mg/kg/dia
Penicilina G benzatinaFr.-amp. 600.000 UI300.000-1.200.000UIDose únicaHipersensibilidade
Fr.-amp 1.200.000UI
Penicilina G cristalinaFr.-amp. 1 milhão UIAD: 1-4 milhões UI/dose4/4hHipersensibilidade
Fr.-amp. 5 milhões UI50.000-500.000 UI/kg/dia
Penicilina G procaína + cristalinaFr.-amp. 300.000+100.000UI300.000-600.000 UI1x/dia ou 12/12hHipersensibilidade
SulfadiazinaComps. 500mgAD: 500mg-1,5g/dose6/6hHipersensibilidade
75-100mg/kg/diaHepatotoxicidade
Sulfametoxazol+TrimetoprimaAmp. 5ml (40mg+8mg/ml)AD: 400mg-1,6g/dose (SMX)VO: 12/12hHpersensibilidade
Susp. 50ml (40mg + 8mg/ml)VO: 20-100 mg/kg/dia (SMX)IV: 6/6h ou 4/4hHepatotoxicidade
Comps. 400mg + 80mgIV: 50-100mg/kg/dia
TetraciclinaCáps. 250mg e 500mgAD: 250-500mg/dose6/6hIntolerância digestiva
VO: 20-40mg/kg/dia
VancomicinaFr.-amp. 500mgAD: 500mg-1g/dose12/12h ou 6/6hInsuficiência renal
30-40 mg/kg/diaOtotoxicidade, flebite
Legenda: Amp. = ampola; Fr. = frasco; Fr.-amp. = frasco ampola; Cáps = cápsulas; Comps.=comprimidos; Susp.=suspensão; VO=via oral; IV=intravenoso; IM=intramuscular; AD=adultos; SMX=sulfametoxazol


Por: Eucides Batista da SilvaPor: